De effectiviteit van kankermedicijnen kan aanzienlijk verbeteren als oncologen rekening houden met een hele reeks karakteristieken van de patiënt. Factoren als leefstijl, genetische kenmerken en comedicatie kunnen grote invloed hebben op de concentraties van anti-kankermedicatie bij een individu.

Het moet mogelijk zijn met behulp van kennis van deze factoren behandeling op maat te maken. Elke kankerpatiënt krijgt dan een andere dosis, die lager is dan een toxische dosis maar hoger dan de minimale effectieve dosis. Ergens in die bandbreedte van dit therapeutische venster, bevindt zich voor haar of hem de meest werkzame dosis. Daar wil prof. dr. Ron Mathijssen, internist-oncoloog en klinisch farmacoloog in het Erasmus MC, naartoe. ‘We moeten verstandiger omgaan met de bestaande medicatie’, zegt Mathijssen in een toelichting. ‘Zowel met chemotherapie als met targeted therapy. Beide gebruiken we nu niet optimaal. Chemotherapie wordt gedoseerd op basis van vierkante meters lichaamsoppervlak, een formule die nota bene al in 1916 is bedacht. En in het geval van targeted therapy passen we vaak helemaal geen correctiefactor toe. We geven iedereen precies hetzelfde, ongeacht de karakteristieken van de patiënt. Ik vind het eigenlijk te gek voor woorden dat we nog steeds beide strategieën gebruiken.’

Dat kan veel beter, aldus de hoogleraar. Een goede methode is therapeutic drug monitoring. ‘Dat betekent dat je op bepaalde tijdstippen in de behandeling bloedmonsters bij de patiënt afneemt en zo de spiegel van het geneesmiddel bepaalt. Zakt die onder een ondergrens, dan moet de dosering worden opgehoogd. Daarna moet je nagaan of de spiegel weer het vereiste niveau heeft bereikt. Buiten de oncologie wordt deze techniek veel toegepast, bijvoorbeeld bij de dosering van antibiotica. Binnen de oncologie gebeurt dat vreemd genoeg nog niet.’

Vooral als patiënten ook nog andere medicatie gebruiken is het een goede werkwijze. Mathijssen geeft een voorbeeld: ‘Antidepressiva zoals paroxetine kunnen leiden tot lagere spiegels van endoxifen, de werkzame component van tamoxifen. Wil een patiënt paroxetine blijven gebruiken, dan is dus een hogere dosering van tamoxifen noodzakelijk om uiteindelijk een effectieve spiegel te krijgen. Probleem is wel dat we nog niet precies weten waar de grenzen liggen van de effectiviteit. Maar we weten uiteraard wel dat een onmeetbaar lage spiegel niet effectief kan zijn – dat is homeopathie.’

Ideaal zou zijn, aldus Mathijssen, om therapeutic drug monitoring vooraf te laten gaan door het zogeheten fenotyperen. ‘Patiënten’, legt hij uit, ‘krijgen dan een stof die op vrijwel dezelfde manier wordt afgebroken als het kankermedicijn waarvoor ze in aanmerking komen.  Dextromethorfan is zo’n stof. Het is een bestanddeel van hoestdrank. De afbraak ervan loopt via dezelfde enzymen als die van tamoxifen. Kennen we nu de farmacokinetiek van dit middel bij een specifieke patiënt, dat kunnen we uitrekenen welke dosering van tamoxifen het beste is. Waarom dan niet meteen tamoxifen geven? Omdat het lichaam maar liefst vier maanden nodig heeft voordat het matabolisme van dit medicijn is ingesteld op een evenwicht.’

Mathijssens voorstellen verkeren nu nog in onderzoeksfase. Maar toepassing is niet ver weg. Op het eerste gezicht maken ze de zorg duurder. ‘Maar het verdient zich terug. Je voorkomt immers ongewenste ziekenhuisopnames vanwege ineffectiviteit van een middel of door ernstige bijwerkingen. Nu kiezen we bijvoorbeeld bij borstkanker voor relatief goedkope medicijnen in het begin, maar als deze medicijnen niet meer werken, moeten we uitwijken naar heel dure geneesmiddelen. Dat kun je mogelijk met fenotypering en therapeutic drug monitoring voorkomen, of in ieder geval langer uitstellen.’