NZa: verzekeraar moet ziekenhuisrekening beter controleren

Uit onderzoek blijkt dat verzekeraars declaraties laat en niet diepgaand genoeg controleren. Bovendien moeten zij mogelijke fraude planmatiger onderzoeken. De NZa heeft dit jaar extra aandacht voor de aanpak van te hoge zorgrekeningen.

Zorgverzekeraars hebben een cruciale rol bij de controle van declaraties. Zij kunnen bij uitstek controleren of een rekening klopt en dit checken bij het ziekenhuis. Ook kunnen zij met gegevensanalyse bekijken of er afwijkingen zijn met wat andere ziekenhuizen en specialisten gemiddeld declareren. Dit kunnen zij dan weer gebruiken bij de zorginkoop. Als een ziekenhuis bijvoorbeeld veel meer dure oorbehandelingen of heupoperaties declareert, dan kan de verzekeraar bij de inkoop afspreken dat het ziekenhuis de behandeling na een bepaald aantal niet meer vergoed krijgt.

Uiteraard is het de eerste verantwoordelijkheid van het ziekenhuis om correct en tijdig te declareren. Vervolgens is het de taak van de verzekeraar om te controleren of dit juist is gebeurd. Maar een goede totaalopzet van controles en moderne controletechnieken doen nog te langzaam hun intrede bij verzekeraars, vindt de NZa. Er zijn wel goede ontwikkelingen, maar meer inzet is  nodig. Als de verzekeraars dit jaar geen verbetering laten zien, kan de NZa boetes uitdelen.

Verbetermogelijkheden zijn er bijvoorbeeld als het gaat om het analyseren van gegevens (datamining), het meer planmatig aanpakken van zorgfraude, meer risicoanalyses uitvoeren voor gepast gebruik. Dit jaar heeft de NZa extra aandacht voor correct declareren: niet meer declareren dan nodig is. Voor dit project onderzoekt de NZa bijvoorbeeld declaraties van het VU Medisch Centrum en onderneemt zij dus ook actie richting verzekeraars.