In twintig jaar tijd zijn er heel veel klinische trials uitgevoerd met als doel een manier te vinden om de sterfte door sepsis te verlagen. ‘Op één na, waren alle uitkomsten negatief’, zegt Tom van der Poll, hoogleraar interne geneeskunde aan het AMC. ‘Die uitzondering was geactiveerd proteïne C, dat is tien jaar geregistreerd geweest als sepsismiddel. Maar toen later bleek dat het de sterfte toch niet deed dalen, is het weer van de markt gehaald.’

 

Sepsis is een belangrijke doodsoorzaak, ook in Nederland. Van der Poll: ‘Naar schatting belanden er jaarlijks tegen de 10 duizend mensen met een sepsis op de ic, dat is ongeveer 11 procent van alle ic-opnames. En ongeveer één op de vier van hen overlijdt. De mensen die het overleven hebben vaak te kampen met langdurige fysieke en cognitieve problemen, meer nog dan andere patiënten die op de IC hebben gelegen.’ Het besef dat sepsis een belangrijk gezondheidsprobleem is – en in arme landen nog veel meer dan hier – is echter niet wijdverspreid, zegt Van der Poll: ‘Mensen weten niet wat sepsis is, en dat het zo vaak een rol speelt bij overlijden. Dat maakt uit, want daardoor komt er minder geld beschikbaar voor onderzoek en implementatie van maatregelen. Voor tbc, malaria en hiv/aids is veel aandacht en geld, voor sepsis veel te weinig. Terwijl ook in Afrika sepsis, door huis-tuin.

 

Het lastige aan sepsis is dat het geen eenvormige aandoening is. Van der Poll: ‘Meer een verzamelbak van ellende, met een paar overeenkomsten: ontstekingsverschijnselen en schade. Het maakt nogal wat uit of het gaat om een jongvolwassene die heel snel een meningokokkensepsis ontwikkelt, of om een oudere die al dagen kwakkelt, op basis van een gaatje in de darm. Maar bij trials testen we wel op al die verschillende patiënten tegelijk.’ Het nadeel daarvan werd duidelijk in studies naar medicijnen die mogelijk voor een subgroep wél werkzaam zijn, zoals TNF-remmers. Daar zijn zestien onderzoeken naar uitgevoerd, en geen enkel toonde effect op de overleving aan. Maar bij subgroepen zou dat wel degelijk het geval kunnen zijn.

 

‘We willen dus homogenere groepen identificeren. Dat kan langs klinische weg, door alleen studies te doen bij patiënten met bijvoorbeeld een pneumonie. Maar het kan ook op moleculair niveau, bij subgroepen met een bepaalde afwijking in hun afweerreacties. Er gebeurt al veel onderzoek naar biomarkers, dat zijn meestal ontstekingseiwitten, maar er zijn ook andere manieren om hier onderscheid in te maken. In Amsterdam proberen we op basis van het transcriptoom, de samenstelling van alle 22 duizend RNA-moleculen, te kijken of er bepaalde pathways in de immuunrespons veranderd zijn bij subgroepen. Op die afwijking kun je dan, bij die specifieke patiënten, immunotherapie richten. Dat is een heel andere benadering dan wat we tot nu toe deden bij immunotherapietrials. We namen eigenlijk altijd een ernstscore als uitgangspunt voor inclusie.’ Van der Poll vergelijkt het met oncologie: ‘We geven ook niet alle vrouwen met borstkanker tamoxifen, maar alleen als ze hormoonreceptoren op hun tumor tot expressie brengen. Binnen mijn gremium nemen we oncologie vaak als voorbeeld: wij bestuderen sepsis, maar oncologen bestuderen niet kanker, zelfs geen borstkanker, maar borstkanker met een bepaald fenotype.’